Megbírságolták a Szent Imre Kórházat egy halálos infarktus késedelmes felismerése miatt
Ötszázezer forintos egészségügyi bírságot szabott ki a Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti Központ a Dél-Budai Centrumkórház Szent Imre Egyetemi Oktatókórházra, miután szakmai mulasztásokat és dokumentációs hiányosságokat állapított meg egy 89 éves nő sürgősségi ellátásában. Az asszony 2024 szeptemberében szívinfarktust kapott, de a kórházban nem ismerték fel időben az állapotát, és néhány órával azután, hogy saját felelősségére elhagyta az intézményt, meghalt.
A hatósági vizsgálatot a nő fia kezdeményezte, aki úgy vélte, hogy édesanyja nem kapott megfelelő ellátást, ezért hivatalos panaszt nyújtott be. A központ több mint egy év várakozás után, idén márciusban indított eljárást az intézmény ellen, amely szakmai mulasztásokat és dokumentációs szabályszegést tárt fel. A bírságot az intézmény rendezte, a hatóság emellett kötelezte a szolgáltatót a szakmai szabályok maradéktalan betartására, különösen a kórházi felvétel indokoltságának megalapozott elbírálására.
Az asszony éles, kisugárzó hátfájdalommal, fulladással és halálfélelemmel érkezett a sürgősségi osztályra. Az állapotfelmérést végző ápolók azonban nem készítettek EKG-t, noha az idős nő ezt kérte. A vizsgálat megállapítása szerint az EKG elmaradása szakmai mulasztásnak minősül, hiszen a vizsgálat gyorsan kimutathatta volna a szívinfarktust. A hatóság a beteg triázsbesorolását is kifogásolta: a nőt a „kevésbé sürgős” kategóriába sorolták, ami azt jelentette, hogy akár hat-nyolc órát is várnia kellett volna az orvosi vizsgálatra és a vérvétel eredményére. A szakvélemény szerint a tünetei alapján a „sürgős” kategóriába kellett volna kerülnie, így fél órán belül orvosnak kellett volna megvizsgálnia.
Az asszony állapota a várakozás alatt romlott, hozzátartozói pedig hiába próbáltak segítséget kérni. A nő úgy érezte, hogy a kórházban csak vesztegeti az idejét, ezért úgy döntött, hogy magánúton próbál gyorsabban orvoshoz jutni. Este fél tízkor saját felelősségére elhagyta az intézményt, néhány órával később azonban otthonában meghalt.
A nő fia és barátnője, akik végig vele voltak a tragédia estéjén, arról is beszámoltak, hogy az asszony fájdalomcsillapítót szeretett volna kapni, de kérését nem teljesítették. Elmondásuk szerint az egyik ápoló azt mondta az asszonynak: „Azt otthon kellett volna bevenni”. A hatóság vizsgálata nem tért ki az ápoló kommunikációjára és a fájdalomcsillapító megtagadására, azt ugyanakkor megállapította, hogy az ambuláns lapról hiányzott a fájdalom erősségének rögzítése. A nő által jelzett erős fájdalom szintén a sürgősebb besorolást indokolta volna.
A Szent Imre Kórház már 2024-ben belső vizsgálatot folytatott az ügyben, de akkor nem állapított meg szakmai mulasztást. Az intézmény később tudomásul vette a hatóság márciusi vizsgálatának megállapításait, és hangsúlyozta, hogy nem tartja elfogadhatónak a betegek nem megfelelő tájékoztatását és az ellátás alatt tanúsított kifogásolható kommunikációt.
A bírság mellett a kórház több intézkedést is bevezetett a sürgősségi ellátás biztonságosabbá tétele érdekében. Reggel és este tíz óra között a korábbi egy helyett immár két dolgozó végzi párhuzamosan a sürgősségire érkező betegek állapotának felmérését, vagyis a triázst. Valamennyi triázst végző szakember rendelkezik a szükséges végzettséggel, emellett folyamatban van a rendszeres oktatás bevezetése is. A kórház a dokumentáció ellenőrzésén is szigorított: az osztályvezető vagy a helyettese naponta átnézi a triázs során keletkezett dokumentumokat. Emellett kéthetente osztálymegbeszéléseket tartanak, amelyeken a mindennapi működésben felvetődő problémákat és a bonyolultabb eseteket is áttekintik. Az intézmény a nő halála óta eltelt közel két évben először fejezte ki részvétét a családnak.
A nő fia vegyes érzelmekkel fogadta a hatósági döntést és a kórház válaszát. Örvendetesnek nevezte, hogy a hatóság megállapította a felelősséget, még ha az ötszázezer forintos bírság inkább csak jelképes összegnek tekinthető is a súlyos mulasztásokért cserébe. Értékelte a részvétnyilvánítást és a betegbiztonság javítását célzó intézkedéseket, azt azonban nem érti, hogy ezekre miért csak édesanyja halála után, csaknem két évvel később került sor. „A tragédiát megelőzően semmiféle napi ellenőrzés és kontroll nem működött az osztályon? Eddig nem volt semmilyen visszacsatolás, nem reflektáltak a problémás esetekre, és nem vonták le a tanulságokat?” – tette fel a kérdést. Hozzátette, számára ijesztő lenne, ha valóban csak a tragédia után vezették volna be ezeket az alapvetőnek tűnő szakmai gyakorlatokat.
